Het verloop van een psychiatrische stoornis

Bij een psychiatrische stoornis springt vooral de acute fase in het oog: iemand is zeer verward, overdreven druk of uiterst somber. Deze toestand houdt meestal niet langer dan enkele maanden aan. Voor de patiënt en de familie is vooral de vraag van belang: hoe groot is de kans om weer helemaal beter te worden. Gaat men altijd last van de ziekte blijven houden of is er uitzicht op volledig herstel. Op deze vraag is geen eensluidend antwoord te geven. De ene psychiatrische stoornis heeft een gunstiger vooruitzicht dan de andere. In het hiernavolgende zullen we kort het verloop van een aantal psychiatrische ziektebeelden bespreken. We gaan vooral wat dieper in op schizofrenie omdat bij deze ziekte de kans op een ongunstig verloop het grootst is.

 

Een op zichzelf staand kenmerk van schizofrenie is dat er sprake is van een algemeen verminderd functioneren. De jong volwassene haalt nooit het niveau van opleiding of werk dat voor het uitbreken van de ziekte in de lijn van de verwachting lag. Een eeuw geleden dacht men dat schizofrenie altijd een voortschrijdende aftakeling inhield. De laatste decennia denkt men daar genuanceerder over. Langdurige vervolg (follow up) onderzoeken zowel in Europa (Bleuer, Huber, Gross en Schüttler, 1976) als in de Verenigde Staten (McGlashan, 1988) , die zich uitstrekken over een periode van 20 tot 35 jaar, laten een grote mate van diversiteit in de ontwikkeling van de ziekte zien. Petry en Nuy (1997) verwoorden deze inzichten als volgt: een kwart van de patiënten herstelt volledig, bij de helft van de patiënten is er sprake van een voortdurend verminderd functioneren en een kwart van de patiënten ondervindt al die tijd ernstig last van de ziekte.

 

Een belangrijke vraag is of behandeling van de ziekte het verloop op lange termijn kan beïnvloeden. Daarover is nog maar weinig bekend. In de psychiatrie gaat veel tijd en aandacht uit naar de onmiddellijke behandeling van de ziekte. Het bestrijden van de psychotische verschijnselen tijdens de acute fase en het voorkomen van terugval in de eerste jaren. Met name het verstrekken van medicijnen en het bieden van ondersteuning aan patiënt en familie zijn de bekende werkzame ingrediënten van de behandeling. Op korte termijn zijn de resultaten van een intensieve behandeling veelbelovend. Terugval kan worden teruggedrongen tot 20% van de patiënten die in behandeling zijn. Op langere termijn blijkt het voorkomen van terugval moeilijk te zijn, na 5 jaar wordt telkens weer opgemerkt dat 80% van de patiënten is teruggevallen. (Birchwood e.a. 2000)

 

Naar aanleiding van de hoge terugvalpercentages over een periode van 5 jaar, wordt regelmatig opgemerkt dat de behandeling van schizofrenie nog altijd beter kan en dat een voortdurende intensieve begeleiding noodzakelijk is. Voor een deel zijn die opmerkingen terecht. Maar we moeten daarbij ook een kritische kanttekening plaatsen. Het enigste wat we tot nu toe echt zeker weten, is dat schizofrenie een natuurlijk verloop kent dat zich door behandeling slechts zeer moeizaam laat beïnvloeden. (Hegarty e.a, 1994)

 

Opvallend in dit verband is een onderzoek van de WHO (World Health Organization) naar het wereldwijd voorkomen en verloop van schizofrenie. Zowel in een periode van 2 jaar als na een periode van 15 jaar, was het verloop van schizofrenie in een aantal Derde Wereld landen gunstiger dan in landen van de Westerse wereld. (Hopper en Wanderling, 2000) Vooralsnog is geen bevredigende verklaring voor dit fenomeen gevonden. Duidelijk is wel dat aanwezigheid van betere faciliteiten op het gebied van behandeling (meer psychiaters en psychiatrische ziekenhuizen, toegang tot hulpverlening en medicijnen) geen gunstig verschil maakt in het verloop van de ziekte. De verklaring voor een gunstiger verloop van schizofrenie in de Derde Wereld landen moet mogelijk gezocht worden in de wisselwerking tussen de mens met schizofrenie en zijn omgeving. Te denken valt daarbij onder andere, aan de betekenis die de omgeving aan deze ziekte geeft en hoe ze daar verder mee omgaan. Daarnaast wordt het leven in een ruimer sociaal verband en het belang van dagelijkse contacten genoemd. Ook zijn er meer mogelijkheden voor eenvoudig werk.

 

Overigens bestaat er ook veel kritiek op deze grootschalige WHO studies. De uitslagen kunnen worden betwist. (Giel, 1993) De Derde Wereld landen enerzijds en de landen van de Westerse wereld worden op een hoop gegooid. Onderling bestaan er ook verschillen. Een stabiele dorpsgemeenschap op het platteland van India, waar nog de cultuur van wederzijdse verplichtingen intact is, zal de last van een bewoner met een ernstige psychiatrische stoornis beter kunnen dragen, dan een gezin in een sloppenwijk van Colombia. (Giel e.a, 1983, Giel, 1984) We kunnen stellen dat de verschillen in cultuur nog maar weinig onderzochte factoren zijn die echter, naast een psychiatrische behandeling, aanzienlijk van invloed kunnen zijn op het verloop van schizofrenie en andere psychiatrische stoornissen.

 

Het effect van behandeling lijkt bij een aantal andere psychiatrische stoornissen gunstiger te zijn. Bij de manisch - depressieve stoornis is het verloop van de ziekte in het algemeen gunstiger. Van alle patiënten herstelt 80% na een acute fase. Maar ook hier is dikwijls sprake van terugval: 70% van de patiënten valt een of meerdere keren terug. (Gitlin, 1995) Het algemeen functioneren is tussen de acute fases door, beter dan bij schizofrenie. Desalniettemin ondervinden veel mensen met een manische - depressieve stoornis nogal wat tekortkomingen op psychosociaal vlak. (Coryell, 1993) Weliswaar gaat 43% van de patiënten na een acute fase terug aan het werk, maar slechts 21% functioneert weer op het oude niveau. (Goodwin & Jamison, 1990) De meerderheid (80 %) van de mensen met een manisch - depressieve stoornis is alleenstaand of gescheiden. In een langdurig vervolg onderzoek (Tsuang e.a., 1979) kwam naar voren dat uiteindelijk 22% van de mensen met een manisch - depressieve stoornis niet herstelt. Daarbij moet worden aangetekend dat deze mensen niet consequent behandeld werden met de medicijnen die nu als aangewezen gelden. Anderzijds is dit het enige bekende onderzoek van deze groep van patiënten over een lange periode (35 jaar). Het kan als een voorbeeld gelden van het natuurlijk verloop van de manisch - depressieve stoornis.

 

Bij de depressieve stoornis geldt voor de meerderheid van de patiënten een gunstige prognose: 90% herstelt binnen een jaar. Daarnaast blijft er een grote kans op terugval bestaan. Ook hier geldt een terugvalpercentage van 70% of meer. (Müller, e.a., 1999) De kans dat men na een nieuwe depressie weer terugvalt, wordt steeds groter. Een kleine groep blijft dikwijls terugvallen of kent een chronisch verloop. (Bouvy - Nolen, 1998) Deze groep vormt een zware belasting voor hun omgeving en raakt op de lange duur sociaal-maatschappelijk geïsoleerd.

 

Een zogenaamde persoonlijkheidsstoornis die momenteel sterk in de belangstelling staat is de borderlinestoornis. Het gaat om een groep patiënten die zich kenmerkt door wisselende stemmingen en veel problemen op het gebied van werk en relaties. Hun gedrag valt op door zelfverminking en suïcidepogingen. Ze oefenen met deze problemen een grote druk uit op hun omgeving. Voor het verloop van de borderlinestoornis geldt dat de meerderheid van de patiënten zich in de loop van de tijd herstelt. Een kleine groep (8%, volgens Stone, 1990), wordt echter nooit meer beter en vraagt om een voortdurende begeleiding.