Deïnstutionalisering

Voorgaande overwegingen omtrent schizofrenie als sociale realiteit, sluiten aan op de kritiek die vanaf 1960 op de psychiatrie te beluisteren viel en die uiteindelijk bekend werd onder de noemer van de antipsychiatrie. Naast de concrete en terechte kritiek op het mensonterende leven in overvolle psychiatrische ziekenhuizen, zoals die met name in de Verenigde Staten enkele jaren na de Tweede Wereldoorlog op gang kwam - onder meer door de publicatie van het boek The Shame of the States van Albert Deutsch (1948) - ontstond vanaf 1960 een ideologische kritiek waarin het verschijnsel van de psychiatrische stoornis op zich ernstig in vraag werd gesteld. In verschillende publicaties, Thomas S. Szasz (1960) The myth of mental illness, Michel Foucault, (1961) L'histoire de la folie en ook Erving Goffman (1961) Asylums, werd de psychiatrische stoornis beschreven als een product van onze cultuur: 'there was no such thing as mental illness.' (Shorter, 1997, p. 272 - 277)
 
De concrete en ideologische kritiek raakte in een stroomversnelling door het culturele klimaat in de jaren '60 en '70. Hierbij valt een onderscheid te maken tussen een algemeen streven naar een gelijkwaardige, democratische benadering van groepen mensen in de samenleving die tot dan toe op een of andere wijze van het gewone maatschappelijke leven uitgesloten waren en een antiautoritaire rebelse beweging van een nieuwe generatie, die zich keerde tegen alles wat ouderwets was. Dit alles samen vormde de ingrediënten van de beweging van de antipsychiatrie.
 
Het probleem met deze beweging was dat ze uiteindelijk leidde tot een ontkenning van de psychiatrische stoornis als ziekte. Men was tegen medicijnen en tegen een medische benadering. De harde kern van de psychiatrie bleef ondertussen zo gestoord als altijd, daar kon deze nieuwe ideologie niets aan verhelpen. Aan het einde van de jaren '70 kwam een kentering in zicht. Het culturele klimaat veranderde. Men liep vast op het hardnekkige karakter van een aantal psychiatrische stoornissen, die zich nauwelijks lieten beïnvloeden door de nieuwe aanpak. De kritiek op de beweging nam toe. Het ontkennen van de ziekte op zich en het onthouden van een medische behandeling had veel leed aangericht bij de patiënten en de familie. (Claridge, 1992)
 

De tegenstelling tussen ziekte en mens keert voortdurend terug in de psychiatrie. In de jaren '80 en '90 voerde het medisch model weer de boventoon. Schizofrenie en andere ernstige psychiatrische stoornissen worden opnieuw gezien als zuiver medische aandoeningen, waarvoor op de eerste plaats een medische behandeling is aangewezen. Het perspectief dat tussen de twee uiterste gezichtspunten ligt: de psychiatrische stoornis is een ziekte, waarvan het ontstaan en het verloop beïnvloedt wordt door de omgeving, vraagt voortdurend om een nieuwe formulering. Onder invloed van de antipsychiatrische beweging - hoewel al eerder ingezet, we komen daar nog op terug - kwam er in de jaren '60 en '70 een stroom van uitplaatsingen op gang, met name in de Verenigde Staten en Engeland. Er leefde een groot optimisme dat de gestoorde medemens vanzelf beter zou gaan functioneren als hij eenmaal van zijn vrijheid zou kunnen genieten. Dit beleid werd gevoerd onder de gevleugelde term 'terugkeer naar de gemeenschap'. Men sprak ook van deïnstutionalisering.

Deze geforceerde uitplaatsing heeft veel problemen opgeleverd. De druk op de familie nam toe - vaak de laatste mensen op wie de patiënt kon terugvallen. Veel patiënten belandden op straat. Daklozen met een psychiatrische stoornis werden een vertrouwd beeld in de straten van de grote Amerikaanse steden. De bedoeling was dat de patiënten werden opgevangen door de gemeenschap. Familie, goedwillende buren, lokale initiatieven en ambulante hulpverlening had men daarbij in gedachten. Maar de gemeenschap liep niet zo hard. Familie wilde vaak wel maar kon niet altijd. De pathologie van de patiënt bleek veel hardnekkiger te zijn dan men had gedacht en ook buiten het psychiatrisch ziekenhuis voort te duren. De ambulante hulpverlening bleef ernstig in gebreke. Ambulante centra (ook in Nederland) die bedoeld waren voor de begeleiding van patiënten met een ernstige psychiatrische stoornis, richtten zich op de behandeling van minder ernstige psychische problemen, waar nog een zekere eer mee te behalen viel.
 
In de laatste decennia is het aantal daklozen en ontheemden in verschillende landen van de Westerse Wereld sterk toegenomen. Hoewel het om een veel algemener en zeer complex probleem gaat, is er voor een deel een samenhang met de geforceerde uitplaatsing van psychiatrische patiënten en het voorkomen van (langdurige) opnames. Men neemt aan dat een substantieel deel van de daklozen lijdt aan een ernstige psychiatrische stoornis. Op een aantal plaatsen kan dit aandeel oplopen tot 33% of meer (Shorter, 1997) Een recente studie toont aan dat het aantal mensen met schizofrenie gemiddeld 11% bedraagt onder de totale groep van dak en thuislozen. (Folsom en Jeste, 2002). Dat is meer dan 10 maal zoveel dan in de gewone populatie. In een aantal grote steden loopt dit percentage nog fors op. Onder de dak en thuisloze vrouwen in München telde men een percentage van 34% met schizofrenie. Twee hostels voor dak en thuislozen in de binnenstad van Londen lieten een percentage van 45% van vrouwen met schizofrenie zien. Een opvang van het Legers des Heils in Londen kende 33% mannen met schizofrenie onder de degene die een toevlucht zochten. Een noodopvang voor de winter in Philadelphia had 37% mannen en vrouwen met schizofrenie, die daar een plaats zochten. (Alle gegevens van deelstudies in: Folsom en Jeste 2002) Een opvallend gegeven is dat bij de daklozen gemiddeld 2 maal zoveel vrouwen als mannen met schizofrenie voorkomen.
 
In Nederland maar ook in andere Westerse landen stelt men dat schizofrenie onder mensen in de gevangenis ongeveer 10 maal zo vaak voorkomt dan in de gewone populatie. 'Ongeveer 750 psychotische, veelal schizofrene patiënten' verblijven in gevangenschap. In de TBS klinieken is het aandeel van mensen met een psychotische stoornis 30%. (Zwemstra, Panhuis en Bulten, 2003) Volgens een aantal auteurs valt in Nederland een duidelijke toename waar te nemen sinds 1980, het moment waarop de nadruk kwam op 'zelfbeschikking' en de 'autonomie van het individu.'
 
De terugkeer naar de gemeenschap heeft een wrange bijsmaak gekregen. Patiënten die eerder langdurig in een psychiatrisch ziekenhuis waren opgenomen, zijn nu terug te vinden bij familie, voor wie ze vaak een ernstige belasting vormen, in slaaphuizen en andere opvangcentra, op straat en in de gevangenis. (Wing, 1990) De gemeenschap heeft aan deze patiënten niet de 'veilige haven' kunnen bieden, wat een psychiatrische ziekenhuis, ondanks de vele nadelen en beperkingen, soms wel kon zijn. Moeten we de terugkeer naar de gemeenschap dan beschouwen als een te overmoedige onderneming, ingeven door een ongegrond optimisme uit de jaren '60 en '70, waar we nu, in dit nuchtere tijdperk van terug moeten komen? Zo eenvoudig ligt het gelukkig niet. Er zijn ook andere voorbeelden. Een project komt zelfs al uit de tijd voor de antipsychiatrie. onderwerp van deze middag komen, namelijk de ruimte om te wonen.