De behandeling bij schizofrenie

In het vorig deel hebben we beschreven hoe schizofrenie ontstaat als het gevolg van een wisselwerking tussen drie componenten: de biologische kwetsbaarheid, stress uit de omgeving en de wijze waarop de persoon zelf met de zich ontwikkelende ziekte omgaat (coping). Schizofrenie is, in essentie, een verwarring in de geest. Deze verwarring leidt bij de getroffene tot een (meestal) verkeerd interpretatie van wat zich afspeelt in zijn omgeving en binnen in zichzelf. Het eerste doel van de behandeling is de verwarring tegen te gaan. Van meet af aan richten we ons daarbij op de genoemde drie gebieden. De mogelijkheden van interventie zullen we eerst kort puntsgewijs doorlopen.
 
Om de biologische kwetsbaarheid te verminderen en om rust te brengen in het verstoorde biochemische evenwicht, moeten we op de eerste plaats denken aan medicijnen. Het gaat hier om de behandeling met antipsychotica, dat zijn medicijnen die tegen (anti) de psychose werken. In de bijlage volgend op dit deel, gaan we nog uitvoeriger in op de verschillende soorten antipsychotica. In het eerste stadium van de behandeling kan het ook aangewezen zijn kalmerende medicijnen (benzodiazepines) voor te schrijven. Het voordeel van deze medicijnen is dat ze direct werken en de angst en de onrust, veroorzaakt door de psychose verminderen. Deze medicijnen mogen maar kort worden voorgeschreven, omdat zij hun bijzondere werkzaamheid na enkele weken verliezen, vanwege de verslavende eigenschappen van kalmerende medicijnen. De antipsychotica hebben enkele weken nodig om in te werken op de psychose en bereiken eerst na een week of 6 hun optimale werking. Kalmerende medicijnen kunnen hun nut hebben bij de overbrugging van deze periode. In een later stadium worden soms antidepressiva voorgeschreven, dat zijn medicijnen tegen een depressie. Mensen met schizofrenie die van een psychose hersteld zijn, hebben soms te kampen met een ernstige depressie, wanneer de gevolgen van schizofrenie tot hen door beginnen te dringen en in hun eigen leven worden ondervonden. Een laatste soort van medicijnen die u tegen kan komen zijn de middelen tegen bijwerkingen van de antipsychotica. Op deze middelen komen we in de bijlage over de medicijnen nog terug. Vooralsnog is het belangrijk vast te houden dat alleen de antipsychotica het vermogen hebben de rust in de verwarde geest te herstellen en de biologische kwetsbaarheid te verminderen.
 
De biologische kwetsbaarheid kan ook drastisch verminderd worden, door het niet gebruiken van drugs. Met name het gebruik van cannabis verdient onze aandacht. Mensen met schizofrenie gebruiken graag cannabis, vanwege het onmiddellijke rustgevende effect en omdat het voor hen een van de weinige mogelijkheden is, in hun nare toestand, zich wat beter te voelen. Het vult een leegte op in hun bestaan. Op de lange termijn versterkt het cannabis gebruik echter alleen maar de biologische kwetsbaarheid. De psychotische ervaringen nemen ook toe onder invloed van het cannabis gebruik.
 
Het gebruik van alcohol dient beperkt te worden, tot maximaal twee consumpties (bier of wijn) per dag. Bij veel medicijnen, met name ook bij het gebruik van kalmerende middelen, kan het best helemaal niet worden gedronken. Ook tijdens een psychotische episode wordt beter niet gedronken. Het gebruik van alcohol in grote hoeveelheden, verhoogt de biologische kwetsbaarheid. Een psychotische episode kan worden uitgelokt, verergert en te lang in stand worden gehouden. Alcohol wordt, net als cannabis en ander drugsgebruik, nogal eens genomen als een soort van zelfmedicatie. Alcohol dient bijvoorbeeld de angst tegen te gaan, welke voortkomt uit de psychotische episoden. De angstaanjagende verschijnselen zullen echter na de roes versterkt terugkeren of zelfs door het gebruik versterkt worden.
 
Het bevorderen van een regelmatig leven, valt deels ook onder de behandeling van de biologische kwetsbaarheid. De nacht is dikwijls een angstaanjagende tijd voor mensen met psychotische ervaringen. Ze kunnen in een ernstige mate gekweld worden door nachtmerries, waarbij het voor mensen met schizofrenie nog lastiger is zich te realiseren dat het 'maar een droom was'. Verder is er 's nachts minder afleiding. Nare indringende gedachten, stemmen, vervelende lichamelijke gewaarwordingen, worden dan nog sterker ervaren. Een mens met schizofrenie krijgt daardoor de neiging het dag en nachtritme om te draaien, waardoor uiteindelijk de regelmaat van het dagelijks leven grondig verstoord raakt. Ook dat is van invloed op onze biologische conditie. De aanloop naar een eerste psychotische episode en het daadwerkelijk uitbreken van de psychose heeft een enorme invloed op de verhouding tussen de mens met schizofrenie en zijn omgeving. Dikwijls kondigt een schizofrenie zich aan door ernstige gedragsstoornissen: oninvoelbare verbale en lichamelijke agressie naar de gezinsleden. Het gezinslid met schizofrenie begint zich af te zonderen. Hij of zij is moeilijk aan te spreken op zijn gedrag of stelt zich wantrouwend op naar de overige gezinsleden. De onderlinge verhoudingen zijn dikwijls reeds ernstig verstoord op het moment dat de psychose tot ontwikkeling is gekomen. Men voelt wel dat er iets aan de hand is met het kind, dat het allemaal niet normaal is wat er gebeurt, maar men weet niet wat en heeft er geen invloed op.
 
Een overbezorgde houding naar het kind of juist een kritische houding, dan wel, in de meerderheid van de gevallen een combinatie van de twee, is het logische gevolg. Een gezinslid met een zich ontwikkelende schizofrenie brengt de rest van het gezin tot wanhoop. Voor het schizofrene gezinslid betekent dit, bij wie de verwarring over de omgeving toch al groot is, dat de stress vanuit de nabije omgeving enkel toeneemt. Hij of zij heeft een negatieve invloed op de omgeving, zonder dat deze invloed onder controle kan worden of voldoende gecorrigeerd kan worden. Een escalatie in de gezinssituatie dreigt en ontstaat in een meerderheid van de gevallen.
 
Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat de overbezorgde en kritische reacties van het gezin, ontstaan uit onmacht, weer een verdere nadelige invloed hebben op het verloop van de schizofrenie. Het is daarom van groot belang dat de overige gezinsleden in een zo vroeg mogelijk stadium te horen krijgen wat er met het schizofrene gezinslid aan de hand is. Wanneer we weten op wat voor een manier de stoornis het gedrag van het getroffen gezinslid beïnvloedt, leren we er beter mee omgaan. In het algemeen geldt dat een rustige, neutrale houding jegens de bizarre belevingen van het schizofrene gezinslid het beste is. Als een 'normaal' mens de dingen zou vertellen die we van een mens met schizofrenie horen, dan zou je al snel in paniek raken. De schizofrene mens is het meest gebaat bij een onbevangen houding, waarbij we telkens goed voor ogen moeten houden dat wat deze mens beleeft voor hem of haar echt is, zonder dat wij zelf zijn ervaringen kunnen zien of horen. Het heeft geen zin in discussie te gaan of iets echt gebeurd is of niet, of dat iets klopt of niet – dat veroorzaakt nodeloos spanningen. Neem de dingen aan die een schizofrene mens laat zien, zoals je dingen aanneemt van iemand die uit een vreemd land komt, uit een andere cultuur met een andere taal en gewoontes. Je hoeft die cultuur niet over te nemen, maar je kan er wel belangstelling voor hebben. Neem daarbij de positie in van toehoorder, zonder al te veel vragen te stellen. Als iets je niet duidelijk is, mag je er wel naar vragen, maar je moet voor ogen houden dat de wereld van de mens met schizofrenie is opgebouwd volgens een logica die niet de onze is. Sommige argumenten, gedachten en gevolgtrekkingen kloppen niet met de werkelijkheid of met de wetten van het gezond verstand, het heeft echter weinig zin het schizofrene gezinslid daarop attent te maken. Voor hem of haar klopt die constructie van de werkelijkheid wel, de verwarring (en de achterdocht) neemt alleen maar toe als we de mens met schizofrenie wijzen op zijn inconsequenties.
 
Een en ander neemt niet weg dat ook voor de mens met schizofrenie regels gelden. Het is niet omdat een mens lijdt aan schizofrenie dat die zich alles veroorloven kan. Normale huisregels moeten in de mate van het mogelijke blijven gelden. Ook de mens met schizofrenie heeft behoefte aan structuur. Ook het gezinslid met schizofrenie hoeft niet zijn voeten op tafel te leggen, de overige gezinsleden uit te schelden te bedreigen of alle regels aan zijn laars te lappen. Een van de lastigste dingen bij mensen met schizofrenie is voor ons leren onderscheid te maken waarop je ze wel en waarop ze je niet kunt aanspreken.
 
Na de moeilijke periode van de aanloop tot de eerste psychotische episode en de psychose zelf, die dikwijls wordt gevolgd door een opname in een psychiatrisch ziekenhuis, wacht een nieuwe lastige tijd. Een mens met schizofrenie die terugkeert uit het ziekenhuis, is soms wel af van zijn stormachtige psychose, maar hij is meestal nog niet genezen. In het overgrote deel van de gevallen zal hij nooit meer terugkeren naar zijn oorspronkelijke niveau van functioneren. Zowel de ziekte zelf als de medicijnen, hebben hem of haar vaak traag gemaakt. Over het algemeen is er veel behoefte aan slaap en het schizofrene gezinslid zal veel moeite kennen de normale dagelijkse taken weer op zich te nemen. Soms lijkt het wel of iemand zich niet meer wil inspannen om zich te verbeteren. Meer dan ooit geldt nu, dat we niet teveel druk moeten leggen op het schizofrene gezinslid. We moeten onze verwachtingen bijstellen, wat een erg pijnlijk proces is. Je kind, je broer of je partner, is niet meer degene die hij was voor de ziekte. We moeten uitgaan van de mogelijkheden die er nu nog zijn en dat is niet zelden nog maar een schaduw van de oorspronkelijke capaciteiten. Kritiek op het niet meer kunnen, heeft weinig zin. Aan de andere kant is het nog steeds een mens, gelijk wij, met zijn waardigheid, zijn trots en zelfrespect. Het schizofrene gezinslid inpakken met allerlei zorg hoe goed ook bedoeld, werkt ook niet. We moeten hem of haar zijn eigen verantwoordelijkheid laten behouden in zoverre dat mogelijk is. Ieder mens leert het meest van zijn eigen fouten, dat geldt ook voor de schizofrene mens. Hoe graag we onze zoon of dochter ook voor teleurstelling en mislukking willen behoeden, uiteindelijk moeten ze toch zelf uitvinden wat nog wel en wat niet meer gaat.
 
Gebieden waar eveneens een zeer snelle terugval valt te constateren zijn die van school en werk. Meestal reeds in de aanloopperiode naar een psychose gaan de prestaties van de (aankomende) schizofrene mens achteruit. Studenten moeten een jaar overdoen en verlaten veelal hun studie. Jonge werknemers verliezen hun baan. Deze achteruitgang in sociaal functioneren wordt niet alleen veroorzaakt door een verminderd presteren, maar ook door moeilijkheden in de omgang met medestudenten en collega's. Men heeft bijvoorbeeld het (waan) idee gepest te worden of buitengesloten te worden. In de eerste jaren van een zich ontwikkelende psychose verliest men op deze wijze veel van de oorspronkelijke sociale status. Dat brengt veel onzekerheid van de mens met (een beginnende) schizofrenie met zich mee en de omgeving reageert eveneens vaak met onbegrip. Men snapt niet hoe zo'n veelbelovende jonge mens het plotseling laat afweten.
 

Een thema dat momenteel veel aandacht krijgt bij de behandeling van mensen met reeds een langere psychiatrische geschiedenis achter de rug is dat van de rehabilitatie. Men streeft naar een maatschappelijk en sociaal herstel van de patiënt. Deze rehabilitatie zou echter geen jaren op zich moeten laten wachten. Want na enkele jaren is het grootste deel van het leed al geschied. De mens met schizofrenie is al helemaal uit zijn schoolopleiding en de werkende mens zit dan al enkele jaren in de ziektewet (als hij ooit al eens aan werken is toegekomen.) De weg terug is dan heel moeilijk zoniet (meestal) onmogelijk. Het gaat er niet om de mens met schizofrenie altijd terug te brengen naar zijn oorspronkelijk niveau van functioneren, dat is meestal een te hoog gegrepen doel. Wel belangrijk is echter de sociale achteruitgang zoveel mogelijk te beperken. Voorlopig lijkt dit nog een utopie. Onze samenleving is niet ingesteld op het laten participeren van mensen met een psychotische stoornis. Veelal blijft het bij mooie idealen of bij voorzieningen waarin het werk meer het karakter heeft van een bezigheidstherapie. Het derde aspect (naast de biologische kwetsbaarheid en de omgeving) dat van het begin af aan de aandacht dient te krijgen, is de wijze waarop de mens met een zich ontwikkelende schizofrenie zelf omgaat met zijn ziekte (coping). Een mens kan over het algemeen, en bij schizofrenie is dat niet anders, op twee uiterste manieren reageren op zijn ziekte. Ofwel is er sprake van een ontkenning van de ziekte ofwel legt men er zich volledig bij neer. De eerste wijze van reageren is natuurlijk bekend bij schizofrenie: het vormt zelf een typisch kenmerk van deze stoornis. Men ontkent dat er sprake is van een ziekte en de patiënt schrijft de vreemde gewaarwordingen toe aan oorzaken van buitenaf. Men denkt 'bestuurd', 'bestraald' of op een andere wijze gemanipuleerd te worden door machten van buitenaf. Daartegenover staat het zich volledig neerleggen of lam laten slaan door de ziekte. Men raakt zeer pessimistisch over het verdere verloop van zijn leven. De schizofrenie wordt als iets onoverkomelijks ervaren en de gevoelens van hopeloosheid nemen de overhand. Vaak schaamt men zich diep voor de ziekte en ontwikkelt zich een laag zelfbeeld. Het komt voor dat een mens niet langer met zijn schizofrenie wenst te leven en overgaat tot zelfmoord.

In de behandeling van het leren omgaan met de ziekte, men spreekt in dit verband tegenwoordig nogal eens van de cognitieve gedragstherapie, is een belangrijk aandachtspunt dat de patiënt het midden weet te vinden tussen een volledige ontkenning van de ziekte enerzijds en zich volledig te laten overheersen door de diagnose schizofrenie anderzijds. Als er sprake is van ontkenning moet de behandelaar uitgaan van het beeld dat de mens met schizofrenie van zijn ziekte schetst. Ieder beeld, hoe vreemd het ook mag lijken, heeft een kern van waarheid in zich. Als men zich bestuurd voelt door een geheime inlichtingendienst, dan is dat in zoverre te begrijpen dat de emoties en de gedachten van de patiënt inderdaad niet volledig onder controle zijn. De ervaring 'bestuurd' te worden is dan zo gek nog niet. Samen met zijn patiënt kan de behandelaar zoeken naar manieren waarop de schizofrene mens zich kan 'wapenen' tegen deze besturing. Niet zelden vormt dit zelfs een uitgangspunt voor het nemen van pillen. Men kan stellen dat de medicijnen weerstand bieden tegen de 'afstandsbesturing'. Als dat inderdaad zo blijkt te zijn heeft men een basis om verder op te gaan. Mensen met schizofrenie die zich machteloos voelen ten opzichte van hun stemmen, kan men manieren leren om de stemmen te weerstaan door bijvoorbeeld niet altijd alles klakkeloos uit te voeren wat deze stemmen zeggen. In de praktijk blijken stemmen en wanen toch minder vast te zitten als men lange tijd heeft gedacht. En men kan (voorzichtig) de patiënt leren meer controle te laten krijgen over zijn psychotische ervaringen. Meer in het algemeen is een psychologische begeleiding van groot belang voor de patiënt om voor zichzelf uit te vinden, hoe een leven met schizofrenie toch nog leefbaar kan zijn. Zoals gezegd, en goed voorstelbaar, krijgt het gevoel van eigenwaarde van een jonge gezonde mens een enorme dreun als hij ineens een 'psychiatrische ziekte' blijkt te hebben. Alle oordelen die men in de omgeving heeft over een mens met een psychiatrische stoornis, heeft de patiënt zelf ook. Niet zelden kijkt hij zeer negatief naar zichzelf. In de psychologische begeleiding van de adolescent met zijn stoornis is het een belangrijke opgave te zoeken naar punten die tegenover deze negatieve kant kunnen staan.